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临床执业医师内科学精讲笔记第七篇代谢疾病和营养疾病(16)


  二、高钾血症
  高钾血症(hyperkalemia)是指血清钾浓度>5.5mmol/L的一种病理生理状态,此时的体内钾总量可增多(钾过多)、正常或缺乏。
  【病因和发病机制】
  (一)钾过多性高钾血症
  其特征是机体钾总量增多致血清钾过高,主要见于肾排钾减少;一般只要肾功能正常,尿量>500ml/d,很少引起高钾血症。
  1.肾排钾减少  主要见于肾小球滤过率下降(少尿型急性肾衰竭、慢性肾衰竭)和肾小管排钾减少(。肾上腺皮质功能减退症、低肾素性低醛固酮症、肾小管性酸中毒、氮质血症或长期使用潴钾性利尿药、β受体阻断药或血管紧张素转换酶抑制剂)。
  2.摄入钾过多  在少尿基础上,常因饮食钾过多、服用含钾丰富的药物、静脉补钾过多过快或输入较大量库存血等引起。
  (二)转移性高钾血症
  常由细胞内钾释放或转移到细胞外所致,少尿或无尿诱发或加重病情,但机体总钾量可增多、正常或减少。
  1.组织破坏  细胞内钾进入细胞外液,如重度溶血性贫血,大面积烧伤、创伤,肿瘤接受大剂量化疗,血液透析,横纹肌溶解症等。
  2.细胞膜转运功能障碍  ①代谢性酸中毒时钾转移到细胞外,H+进入细胞内,血pH降低,血清钾升高;②严重失水、休克致组织缺氧;③剧烈运动、癫痫持续状态、破伤风等;④高钾性周期性瘫痪;⑤使用琥珀胆碱、精氨酸等药物。
  (三)浓缩性高钾血症
  重度失水、失血、休克等致有效循环血容量减少,血液浓缩而钾浓度相对升高,多同时伴有肾前性少尿及排钾减少;休克、酸中毒、缺氧等使钾从细胞内进入细胞外液。
  【临床表现】
  常被原发病掩盖。主要表现为心肌收缩功能降低,心音低钝,可使心脏停搏于舒张期;出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。心电图是诊断高钾血症程度的重要参考指标:血清钾>6mmol/L时,出现基底窄而高尖的T波;7~9mmol/L时,PR间期延长,P波消失,QRS波群变宽,R波渐低,S波渐深,ST段与T波融合;>9~10mmol/L时,出现正弦波,QRS波群延长,T波高尖;进而心室颤动、蠕动。血压早期升高,晚期降低,出现血管收缩等类缺血症:皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛等。因影响神经肌肉复极过程,患者疲乏无力,四肢松弛性瘫痪,腱反射消失,也可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经症状。
  【诊断与鉴别诊断】
  有导致血钾增高和(或)肾排钾减少的基础疾病,血清钾>5.5mmol/L即可确诊。临床表现仅供诊断的参考,心电图所见可作为诊断、病情判定和疗效观察的重要指标。必须注意,血钾水平和体内总钾含量不一定呈平行关系。钾过多时,可因细胞外液水过多或碱中毒而使血钾不高;反之,钾缺乏时也可因血液浓缩和酸中毒而使血钾增高。确定高钾血症诊断后,还需寻找和确定导致高钾血症的原发疾病。
  【防治】
  早期识别和积极治疗原发病,控制钾摄入。高钾血症对机体的主要威胁是心脏抑制,治疗原则是迅速降低血钾水平,保护心脏。
  (一)对抗钾的心脏抑制作用
  1.乳酸钠或碳酸氢钠液  作用机制:①造成药物性碱血症,促使钾进入细胞内;②钠拮抗钾的心脏抑制作用;③增加远端小管中钠含量和Na+-K+交换,增加尿钾排出量;④:Na+增加血浆渗透压,扩容,起到稀释性降低血钾作用;⑤Na+有抗迷走神经作用,可提高心率。方法:急重症时,立即用11.2%乳酸钠液60~100ml(或4%~5%碳酸氢钠100~200ml)静脉滴注,一般数分钟起作用。注射中应注意防止诱发肺水肿。
  2.钙剂  可对抗钾的心肌毒性。常用10%葡萄糖酸钙10~20ml加等量25%葡萄糖液,缓慢静脉注射,一般数分钟起作用,但需多次应用。也可用5%氯化钙。有心力衰竭者不宜同时使用洋地黄。
  3.高渗盐水  其作用机制与乳酸钠相似。常用3%~5%氯化钠液100~200ml静脉滴注,效果迅速,但可增加循环血容量,应注意监护心肺功能。若尿量正常,也可应用等渗盐水。
  4.葡萄糖和胰岛素  使血清钾转移至细胞内。一般用25%~50%葡萄糖液,按每4g葡萄糖给予1 IU普通胰岛素持续静脉滴注。
  5.选择性β2受体激动剂可促进钾转入细胞内,如沙丁胺醇等。
  (二)促进排钾
  1.经肾排钾  肾是排钾主要器官。可给予高钠饮食或静脉输入高钠溶液;应用呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪等排钾性利尿药,但肾衰竭时效果不佳。
  2.经肠排钾  在肠道,阳离子交换树脂与钾交换,可清除体内钾。常用聚磺苯乙烯(kayexalate,聚苯乙烯磺酸钠交换树脂)10~20g,一日口服2~3次;或40g加入25%山梨醇液100~200ml中保留灌肠。可单独或并用25%山梨醇液口服,一次20ml,一日2~3次。
  3.透析疗法  适用于肾衰竭伴急重症高钾血症者,以血液透析为最佳,也可使用腹膜透析。
  (三)减少钾的来源
  ①停止高钾饮食或含钾药物;②供给高糖高脂饮食或采用静脉营养,以确保足够热量,减少分解代谢所释放的钾;③清除体内积血或坏死组织;④避免应用库存血;⑤控制感染,减少细胞分解。
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